Enregistrements médico-économiques

Les résumés cliniques
Enregistrements d’informations exigés par le SPF Santé Publique : RCM, DI-RHM (tous deux inclus dans le « RHM »), RPM, SMUR, … : ces enregistrements se basent sur l’information contenue dans le dossier patient
Définis sur base d’Arrêtés Royaux
Exigences de contenu du dossier médical
AR 3/05/1999 : conditions minimales auxquelles le dossier
médical doit répondre (lettre de sortie obligatoire)
« Codification DM-RHM : sur base principalement de la lettre de sortie mais aussi du dossier patient »
Importance d’un courrier / dossier complet et exhaustif !
Contrôles SPF-SP
AR 19/03/2007 : Audits (contrôle des données une fois par an)
Peut aboutir à des sanctions financières !
2 objectifs :
 Contribution à la politique de Santé Publique
• déterminer les besoins en équipements hospitaliers
• définir les normes d’agrément qualitatives et quantitatives des hôpitaux et de leurs services
• déterminer la politique relative à l’exercice de l’art de guérir
• définir une politique épidémiologique
 Financement des institutions de soins
• organiser le financement des hôpitaux (financements « directs » et « indirects », utilisation des données dans les différents modes de calculs)
Systèmes d'enregistrement | SPF Santé publique (belgium.be)
introduction_rhm_2019_0.pdf (belgium.be)

Le RHM est une intégration du DM-RHM (ancien RCM) et du DI-RHM (ancien RIM), et collecte en plus les informations
suivantes:
• des informations supplémentaires sur la structure de l’hôpital (les unités de soins
avec leurs index de lit par site)
• des informations en ce qui concerne les associations
• des données supplémentaires en matière de personnel
• l’assurabilité des patients
• la cause de décès
• les nouveaux items infirmiers
• la présence ou l’absence d’une pathologie lors de l’admission
• le résultat de certains examens
• des données supplémentaires aux urgences.
Séjours concernés :
=> de + de 24h donnant lieu à un prix de journée (hospi classique)
=> Hospitalisations de jour
=> Certaines mini-journées (G, O, E)
Diagnostic principal, Diagnostics secondaires et interventions sont codés selon l’ICD-10-BE,
Informations recherchées :
DP : pathologie responsable de l’hospitalisation, diagnostic déterminé après mise au point,
pathologies associées actives,
complications,
antécédents,
problèmes à suivre, facteurs de risques,
facteurs sociaux, économiques, familiaux (codes V),
causes extérieures de traumatismes et empoisonnements (codes E),
séquelles,
actes médicaux, …
TOUT CE QUI EST PERTINENT ET PEUT JUSTIFIER L’HOSPITALISATION

Le RPM n’est pas financé sur base de l’activité mais sur base d’un forfait.
Pour conserver une vue d’ensemble plus claire, le RHM est subdivisé en 6 domaines :
S = Données de structure
P = Données relatives au personnel
A = Données administratives
N = Données infirmières
M = Données médicales
F = Données de facturation
Les 6 domaines sont la somme des 27 fichiers (avec chacun un nom spécifique, comme HOSPITAL par exemple).
Multitudes d’autres enregistrements:
SMUR, RPM, enregistrements Inami – informatifs/remboursements patient/études/DRG basse varia

Le DIRHM:
Le DI-RHM: Données Infirmières - Résumé Hospitalier Minimum
• Justification de l’activité réalisée par les infirmiers
• Manuel de codage du SPF Santé – 62 items à analyser à partir du dossier infirmier-V3.0 mars 2022
• Enregistrement de 4 périodes de 15 jours :
du 1ier au 15 : mars, juin, septembre, décembre
• Manuel de codage du SPF-SP – inspiré de la classification NIC (nursing interventions classification)
• Système de financement fixé et progressif => NRG (nursing related group)
• 1ier mars 2008 : on passe d’un système RIM à un système DI-RHM (avec périodes intermédiaires)
• Items, manuel de codage et règles de codages évoluent…
• Système d’enregistrement centralisé au CHU de Liège (équipe de codeurs et non enregistrement au lit du patient)
• Système de financement : points et déciles …
(art 46 et annexe 5 de l’AR du 25/04/02) : modifié en NRG
Règles de codification du DI-RHM
Que code-t-on ? une intervention infirmière réalisée
= une intervention infirmière effectivement réalisée, chez le patient concerné par l’enregistrement, durant l’épisode de soins infirmiers.
Quelles interventions infirmières réalisées faut-il enregistrer ?
Il faut enregistrer les interventions infirmières, telles que définies et délimitées dans le manuel de codage, réalisées par des prestataires de soins de l’unité de soins.
Qu’est-ce qu’un épisode de soins infirmiers?
Un épisode de soins infirmiers est une période d’hospitalisation du patient définie par deux paramètres distincts :
- Soit un paramètre de TEMPS (durée comprise entre 0h et 23h59),
- Soit un paramètre de LIEU (transferts entre unités de soins, passage au bloc opératoire, …)
Plusieurs épisodes de soins peuvent donc se succéder au cours d’une même journée d’enregistrement. C’est pourquoi lorsqu’un patient séjourne dans plusieurs unités de soins au cours d’une même journée d’enregistrement, il y a autant d’enregistrements DI-RHM que d’épisodes de soins infirmiers.
Comment valider l’enregistrement d’un item/d’une possibilité de codage DIRHM?
Pour être validé un item doit être conforme :
• à l’ensemble des informations contenues dans les différents éléments de son descriptif: nom, définition, modalités de score, contrôles et remarques
• aux définitions reprises au début du manuel de codage
• à l’ensemble des règles de codage et d’enregistrement reprises dans les manuels et circulaires envoyés aux hôpitaux.
Remarques:
Importance d’un dossier complet, expliquant toutes les activités infirmières réalisées
► Explication de tous les actes infirmiers avec précision
► Sensibilisation aux règles de codage => dossier infirmier
► Intervention dans le financement du BMF
Conclusion:
Système basé notamment sur la qualité de l’information retrouvée dans le dossier du patient  importance de la qualité d’information saisie en amont
Enregistrements et exploitation de cette information en aval
La qualité des soins et le financement des institutions en dépendent

L'activité justifiée
Activité justifiée :
Pour les hôpitaux aigus le financement est essentiellement basé sur l’activité liée aux patients: une « activité justifiée » est déterminée, hôpital par hôpital. Chaque hôpital voit ainsi son activité définie en fonction du nombre et du type d’admissions pour une année de référence. Chaque admission se voit octroyer une durée de séjour justifiée en fonction de sa pathologie. Le total du nombre de journées justifiées de l’hôpital est divisé par un taux d’occupation normatif multiplié par 365 pour obtenir un nombre de lits justifiés de l’hôpital.

Séjours hospitaliers pour des « soins à basse variabilité » : Les bases du système. 25% de l’activité.
La réforme du paysage hospitalier a modifié en profondeur le financement des hôpitaux. Depuis le 1er janvier 2019, pour les séjours hospitaliers impliquant des soins standardisables, peu complexes et qui varient peu d’un patient à l’autre et d’un hôpital à l’autre (soins à basse variabilité), le montant des honoraires que nous remboursons est global, fixe et indépendant du processus de soins individuel. Ces « montants globaux prospectifs » varient en fonction des raisons de l’admission (pathologie) et de la nature du traitement, mais sont identiques dans tous les hôpitaux.
Quelle est la base légale de ce système de financement ?
La loi spécifique du 19 juillet 2018 relative au financement groupé des soins hospitaliers à basse variabilité (M.B. du 26.07.2018).
L'arrêté royal du 2 décembre 2018 (M.B. du 18.12.2018)
Le budget pour ces séjours à faible variabilité est une enveloppe ouverte. Le risque financier concernant les soins administrés par patient repose sur les dispensateurs, mais le risque financier concernant le nombre total de patients repose sur les autorités.
Traités mensuellement par la direction financière. La facture du patient est spécifique pour les basses variabilité mais rentrent dans l’activité justifiée. Doivent être enregistrés avant la facturation.
= DRG basse variabilité ou GPS Global payement with standardisation (77 groupes APR-DRG en font partie).

Les indicateurs dans le secteur hospitalier.

ETL: extract transform load: j’extrais les données sources, reformatage sur une logique datawarehouse, chargement des données
Performance = Atteinte d’un résultat souhaité, de buts désirés
Chacun définit la performance de son propre point de vue. Autorités, gestionnaires et patients n’expriment pas les mêmes besoins et exigences
La performance est donc un concept multidimensionnel

Chacun est en droit d’obtenir que les hôpitaux fournissent des soins de la meilleure qualité et ceci dans des contraintes réglementaires et budgétaires de plus en plus importantes. Les hôpitaux doivent aussi répondre aux besoins de la population en proposant des soins accessibles à tous dans le respect de la continuité des soins. Ils doivent accueillir et soigner les patients quel que soient leur statut socio-économique ou leurs croyances. Enfin, la société souhaite qu’ils organisent et participent aux actions de prévention en santé publique de manière cohérente, harmonieuse et intégrée au sein de réseaux de soins organisés. Les hôpitaux universitaires ont, quant à eux, des missions qui leur sont propres d’enseignement et de recherche. Pour envisager la performance hospitalière, il est donc essentiel de la considérer dans sa globalité et de prendre en compte tous les aspects de ce qui la définit. Un hôpital ne peut être considéré comme performant s’il ne remplit pas l’ensemble des missions qui lui sont confiées.
Pq mesurer ? On ne peut améliorer que ce que l’on mesure …
Les gestionnaires hospitaliers ont besoin d’outils de suivi
- dans des domaines variés
- simples
- en temps réel
avec un recul suffisant
Le plus gros défi est sans doute de définir des indicateurs simples
La bonne gouvernance impose la transparence
- Rationalité des décisions
- Equité des décisions
- Partenariat
Mais la transparence est aussi un enjeu de société…
- Envers les patients
- Envers les instances gouvernantes
L’indicateur objective la situation, facilite la négociation, justifie la décision, crédibilise le résultat.
Les situations sont complexes, les points de vue sont variés
– Que mesurer ?
– Comment mesurer ?
– Comment connaître la mesure ?
– Comment l’interpréter ?
– A qui diffuser ?
Difficultés: On enregistre de plus en plus…
L’information est fondue dans tout le processus de recueil de données
Les possibilités sont multiples… tout le monde veut tout tout le temps
– Comment ne pas construire une usine à gaz ?
– Comment piloter quand on a beaucoup (trop) d’information?
Risques :
Si les indicateurs sont au centre des processus décisionnels
• Ils doivent être bien choisis
• Ils doivent produire une image fidèle
– d’un moment
– d’une évolution
• Ils doivent être correctement interprétés
Le choix de l’indicateur, le traitement et l’interprétation des données comprennent des risques d’erreur, de manipulation
Différents types d’indicateurs.
• Une mesure, une information chiffrée
• Evalue un phénomène, une performance, une situation …
• En évolution => on souhaite donc faire des comparaisons
– dans le temps,
– à différents moments,
– dans différents lieux
Dans le but d’aider la prise de décision, la fixation de priorités, d’objectifs.
• Un chiffre absolu
– Un nombre, un score, un indice …
• Une quantité relative
– pourcentage
– ratio, càd un rapport entre plusieurs variables
Modèle d’évaluation de la performance.
• Secteur industriel - début du 20ème siècle
• Au début, centré sur la qualité des soins
• Donabedian (1960)
Le premier à définir la qualité selon différents aspects
– Structure
Augmente les chances prise en charge performante
– Résultats
Amélioration état de santé est le reflet de la qualité
– Processus
Pratiques professionnelles influencent la qualité des soins
Ils sont d’ailleurs toujours considérés comme la référence dans cette matière.
Donabedian est un précurseur car il a montré qu’il était possible de définir la qualité des soins selon différents aspects. Pour lui, la qualité et la performance hospitalière peuvent être déclinés selon 3 paramètres :
La structure de l’hôpital a un impact sur la qualité des soins dans la mesure où elle augmente les chances de proposer une prise en charge performante.
Les résultats reflétant de l’état de santé présent et futur de l’individu permettent d’apprécier la qualité des soins dans la mesure où une amélioration de l’état de santé du patient est considérée comme le reflet de soins médicaux de qualité.
Les processus font référence aux pratiques professionnelles. Ces dernières influencent la qualité des soins.
Selon Donabedian, la performance hospitalière globale doit être appréciée selon ces trois axes. Il distingue donc l’utilisation de trois types d’indicateurs. Il distingue les indicateurs de structure, de résultat et de processus.
Un indicateur de structure indique les moyens dont dispose l’institution pour fournir des soins appropriés. Ils concernent, entre autres, l’infrastructure, les équipements, l’encadrement du personnel, les moyens financiers, l’organisation des départements et services. Ces indicateurs relèvent de l’organisation de l’hôpital et sont facilement mesurables.
Les indicateurs de processus informent sur le fonctionnement du processus (de soins), sur la manière dont les processus sont réalisés. Dans un hôpital, ils relèvent surtout du processus de soins. Il s’agit notamment des indicateurs cliniques. Mais ils peuvent aussi concerner la communication, les délais, l’occupation des équipements, …
Enfin, les indicateurs de résultats, ou indicateurs d’outcome, mesurent les résultats cliniques ou des soins (taux de mortalité, complications de soins,…). Par la suite, ces indicateurs ont été élargis à l’ensemble des résultats (financiers, dépenses de personnel, satisfaction des acteurs,…)
Il indique également que la performance s’apprécie différemment selon l’échelle d’observation. Il distingue la performance individuelle, collective et organisationnelle. La qualité des soins est appréciée par les utilisateurs selon des critères de performance individuelle (les compétences des praticiens), des critères collectifs (les soins s’inscrivent au sein d’une équipe) et des critères organisationnels (l’organisation utilise des ressources disponibles).
Trois axes = trois types d’indicateurs
1) Indicateurs de structure
Les moyens dont dispose l’institution pour fournir des soins appropriés
– Infrastructure,
– les équipements,
– l’encadrement du personnel,
– les moyens financiers,
– l’organisation des départements et services
Ces indicateurs relèvent de l’organisation de l’hôpital et sont facilement mesurables
2) Indicateurs de processus
Le fonctionnement du processus, la manière dont les processus sont réalisés
Dans un hôpital, ils relèvent surtout du processus de soins
Il peut s’agir
- d’indicateurs cliniques,
- la communication,
- les délais,
- l’occupation des équipements, …
3) Indicateurs de résultat
Indicateurs d’outcome
Ils mesurent les résultats cliniques ou des soins
- taux de mortalité,
- complications de soins,
- …
Par la suite, ces indicateurs ont été élargis à l’ensemble des résultats (financiers, RH, satisfaction des acteurs,…)

Donabedian indique également que la performance s’apprécie différemment selon l’échelle d’observation. Il distingue la performance individuelle, collective et organisationnelle. La qualité des soins est appréciée par les utilisateurs selon des critères de performance individuelle (les compétences des praticiens), des critères collectifs (les soins s’inscrivent au sein d’une équipe) et des critères organisationnels (l’organisation utilise des ressources disponibles).
Le système de mesure de la performance doit être adapté au niveau concerné par l’évaluation

Le type d’indicateurs adapté à chaque niveau d’observation est représenté au travers d’une pyramide. Cette pyramide, proposée par le SPF Santé Publique, s’inspire des travaux de l’IHI Whole systems measures. Dans ce concept, selon le niveau de l’organisation concerné par l’appréciation de la performance, différents types d’indicateurs sont utilisés. Les responsables du système de santé dans son ensemble se trouvent au niveau le plus haut de la pyramide. Pour évaluer la performance du système, ceux-ci ont essentiellement besoin d’indicateurs de résultats. Le conseil d’administration et la direction de l’hôpital s’appuieront également sur les indicateurs de résultats mais aussi de structure pour mettre en place ou adapter leur politique de performance. Ils ont, en effet, besoin de savoir quels sont les moyens disponibles et mis en œuvre au sein de leur institution. Au sein des départements et programmes de soins, la performance des équipes sera discutée à la fois autour d’indicateurs de structure, de résultat et de processus. Au niveau le plus bas, les équipes sont intéressées par des indicateurs de processus et de structures.
Pay for Performance: Programme Pay for Performance (P4P) pour les hôpitaux généraux | SPF Santé publique (belgium.be)
Indicateurs et attribution des points P4P 2023
3.1. Indicateurs de structure à l'échelle de l'hôpital
3.1.1.Statut d'accréditation ISQua
La date à laquelle le statut de l’accréditation sera évalué est fixée au 15 mars 2023. Au niveau de cet indicateur, les hôpitaux peuvent obtenir un maximum de 15 points, suivant leur statut en date du 15 mars 2023.
3.1.2.Enregistrements cliniques, labels de qualité et activités d’amélioration de la qualité
Au niveau de cet indicateur, les hôpitaux peuvent obtenir un maximum de 15 points, suivant leur statut en date du 15 mars 2023. Les items suivants sont pris en compte :
1. MICA (Monitoring Intensive Care Activities)
2. Trauma Register DGU®
3. Patient Participation Culture Tool (PaCT)
4. Global PPS (Global Point Prevalence Survey of Antimicrobial Consumption and Resistance) of ECDC PPS (European Center for Disease Prevention and Control Pont Prevalence Survey)
5. Baby Friendly Hospital Initiative (BFHI-label)
3.2. Indicateur de résultat à l'échelle de l'hôpital
3.2.1.Expériences de patients
Dans le P4P 2023, les critères pour les services C et/ou D, les services de maternité ou de gériatrie ou
de revalidation, et l'hôpital de jour ont été établis en collaboration avec le groupe d'experts
« Expériences de patients ». Vous trouverez de plus amples informations sur ces critères dans la fiche
de cet indicateur. 15 points peuvent être obtenus pour cet indicateur.
PROM et PREM
PROM : Patient-Related Outcome Measure
Evalue les résultats des soins
Symptômes, douleurs, anxiété, santé physique ou mentale, capacité à réaliser des activités quotidiennes, impact sur la qualité de vie
Information recueillie sous forme de questionnaires à différents moments
PROM génériques ou spécifiques à une maladie
De plus en plus utilisé à l’international
ICHOM - Value Based Healthcare, Improving Patient Outcomes
Définition de l’indicateur et benchmark payant.

PREM : Patient-Related Experience Measure
Evalue la manière dont le patient vit le processus de soins
Satisfaction (not informations recues), son vécu subjectif (attention portée à la douleur), son vécu objectif (Délai premier RDV), relations avec les prestataires
Spécifiques : diabète, cancer, douleur, arthroplastie du genou, les enfants, les yeux
PROM et PREM sont influencés par les attentes, les préférences, la personnalité, les expériences passées
Difficultés de la validation scientifique
De plus en plus utilisés au niveau international
• Micro : Relation entre le prestataire et le patient
– Décision partagée et soins axés sur le patient
• Méso : Etablissements de soins
– Surtout les PREM pour amélioration du processus et public reporting
• Macro : Politique
– Monitoring de la santé, évaluation des nouvelles technologies, mesure de la performance du système
Revues de littérature :
La prise de décision partagée : le patient et le prestataire de soins prennent de commun accord les décisions touchant au traitement) et contribuent à axer davantage les soins sur le patient.
Facilite la communication médecin-patient et celle des médecins entre eux (au sein d’équipes multidisciplinaires), mais aussi d’aborder des symptômes et des résultats qui auraient été passés sous silence (p.ex. incontinence).
À l’aide de cette information, le médecin pourra adapter le traitement en concertation avec son patient.
Meilleur suivi, notamment au travers de signal d’alarme : si les symptômes dépassent un certain seuil ou se dégradent de façon significative, elles peuvent inciter le patient à contacter immédiatement son médecin ou déclencher un avertissement aux prestataires de soins eux-mêmes.
Les données obtenues en regroupant et en analysant les PROM de plusieurs personnes souffrant d’une pathologie donnée peuvent également être utilisées par le médecin pour informer les patients des possibles conséquences d’une maladie ou d’un traitement (p.ex. impact potentiel sur la qualité de vie, présentation des symptômes).
2 initiatives majeures:
1. ICHOM
2. Projet HCQI de l’EOCDE
Les fonctions et les qualités d’un indicateur.
• Signalisation (dépassement de seuil)
• Evaluation (atteinte des objectifs)
• Dialogue (analyse et résolution de problèmes)
• Planification (état d’avancement)
Caractéristiques d’un indicateur:
Valide: il mesure ce qu’il doit mesurer. Il donne une image réelle de ce qu’il est censé mesurer
Fiable / reproductible: il garantit des mesures précises et objectives. Il présente les mêmes valeurs dans les mêmes conditions de mesure.
Un indicateur doit être pertinent. Le domaine cerné par l’indicateur doit présenter un intérêt significatif. La pertinence de l’indicateur implique sa capacité à répondre à un objectif, à un problème au moment où l’indicateur est nécessaire/ au moment ou on en a besoin
Sa définition est univoque, il se définit clairement, de manière compréhensible par les différents utilisateurs du système de mesure. Une définition univoque des populations, des données et des valeurs permet de récolter les données de manière précise et uniforme.
La validité intrinsèque d’un indicateur est estimée par sa sensibilité et sa spécificité. La sensibilité d’un indicateur représente sa capacité à identifier correctement les cas qu’il doit repérer et donc génère peu de faux négatifs. Sa spécificité est la capacité de l’indicateur à repérer les cas qui ne présentent pas la condition visée par le test, il génère peu de faux positifs.
Les indicateurs cliniques doivent être evidence based, càd basés sur des évidences scientifiques.
Un indicateur doit être faisable, les données doivent être disponibles, facile à mesurer et économique en coût et en recueil de données. Il doit aussi permettre de repérer des dysfonctionnements et mettre en place des actions correctrices.
En d’autres mots, nous pouvons dire qu’un bon indicateur est un indicateur opérationnel, utile et facilement interprétable. Il met aisément en relation le résultat obtenu avec les effets d’une action, correctrice ou non.
Son interprétation est facilité par la comparaison, soit à sa propre valeur dans le temps, soit à une référence extérieure comparable (benchmarking). Un indicateur utile présente un potentiel d’amélioration.
Un indicateur n’est jamais « objectif » :
– L’indicateur « cache » de l ’information
– Le choix de l’indicateur est subjectif
– La valeur de l’indicateur est approchante
– L’indicateur peut être le résultat de la perception d’une situation par un groupe de personnes
Comment construire un indicateur ?
Tout indicateur a un rôle, une fonction à remplir,
– Mesurer une activité
– Mesurer une qualité
– Mesurer un résultat financier
– Mesurer un rayonnement, une attractivité
La première question est donc de savoir ce que l’on souhaite savoir
Concepts fondamentaux de la performance :
L’évaluation de la performance doit être sous-tendue par une politique de performance
Elle définit la mission, la vision et la stratégie
Politique et mesure de performance sont indissociables et étroitement liées. En effet, la politique de performance oriente et guide la mesure de la performance par les grandes orientations qui s’en dégagent. La mesure de la performance va, quant à elle, définir les indicateurs dont l’analyse permet à la politique d’ajuster les lignes de sa stratégie ou de sa mission
Les indicateurs sont déduits de la vision et des objectifs stratégiques et la politique de performance influencée par la mesure
• Pour atteindre la performance, on utilise des instruments issus de la démarche d’amélioration continue
• Parmi ceux-ci, il y a le suivi des indicateurs
– Démarches de type Tableau de bord
– Roue d’amélioration continue : L’analyse des indicateurs est utilisée pour permettre d’agir en conséquence. Ces outils reposent sur les principes de management que Deming a développé dans les années 50
Plan : Préparer, planifier (ce que l'on va réaliser) ;
Do : Développer, réaliser, mettre en œuvre (le plus souvent, on commence par une phase de test) ;
Check : Contrôler, vérifier ;
Act (ou Adjust): Agir, ajuster, réagir (si on a testé à l'étape Do, on déploie lors de la phase Act).

Difficultés rencontrées lors du choix des indicateurs.
Comment interpréter un indicateur ?
• Suivre son évolution dans le temps
• Comparer à une valeur cible
Evaluation du recours à l’HDJ
L’évolution du nombre d’interventions par service peut se révéler être en diminution par manque de ressource
L’évolution des interventions par ETP de présence médical (= ETP – absences déclarées) tient compte des ressources disponibles
• La connaissance du processus et du flux de recueil des données est sans doute primordial
– Temps d’exploration des données et de confrontation des résultats à ne pas négliger
• Importance de la lisibilité de l’indicateur
– Impliquer les utilisateurs dans la définition
Perception de la performance par les acteurs du système hospitalier belge. Le projet HPI.be 2013.
Une vision multidimensionnelle de la performance
• La majorité des interviewés se réfère à plusieurs critères de performance
• Sept dimensions de la performance hospitalière citées

Les indicateurs ds le milieu hospitalier.
• Nombre +++ d’indicateurs
• Institutionnel, projet ou itinéraire de soins
• Rarement en lien avec des actions
• Indicateurs ponctuels = liés à des projets
2 cycles de vie:
• Les indicateurs permanents
– développés en routine
– le plus souvent économiques ou de gestion
– Les indicateurs à court ou moyen terme
– généralement centrés qualité des soins
Indicateurs permanents:
• Financiers ou de gestion
• Contraintes budgétaires
• Consensus de l’équilibre budgétaire
• Données directement disponibles
Faciles à mettre en œuvre
« Les indicateurs qui couvrent le mieux l’institution, ce sont les indicateurs financiers. Ils les ont tous ! Ils ne les utilisent pas tous online, mais ils les ont tous. Ça c’est le top. Le deuxième top, ce sont les indicateurs de ressources humaines, taux de renouvellement, etc. Et puis après, ils commencent à faire des indicateurs cliniques ». (Coordinateur qualité, 15)
« Aujourd’hui il faut quitter les indicateurs purement financiers pour arriver à des indicateurs plus qualitatifs et à plus d’efficience. Mais c’est par facilité qu’on en est là. C’est parce que c’est plus facile à construire et à mettre en place sur le terrain » (Responsable d’une cellule de contrôle de gestion, 16)
Exemples d’indicateurs permanents:
• Accroissement des recettes
suivi de la facturation, nombre de journées justifiées,…
• Trésorerie
suivi chiffre d’affaire, résultat opérationnel, résultat d’exploitation, …
• Activité
nombre de consultations, d’hospitalisations, DM Séjour, …
• Ressources humaines
Cadre, taux d’absentéisme, turn-over,…
• Patients
Attractivité, gestion des antibiotiques,…
• Missions universitaires
Nb de publications, Nb de co-auteurs, premiers/derniers auteurs, Facteur H …
Parfois, qualité des soins ou des aspects cliniques
1. Suivi de la consommation antibiotiques
Maîtriser la résistance aux AB mais forfaitarisation des médicaments en 2006 !
Le suivi de la consommation des antibiotiques relève de la qualité des soins et suit une logique financière
2. Indicateurs cliniques légaux vs non légaux
Forfaits medicaments datent de 2006.
Les indicateurs cliniques légaux
Exemple : enregistrement des infections nosocomiales
– les plus faciles à enregistrer
– pertinence mise en doute
– Ils sont mesurés
– rarement traduits en action d’amélioration
– voire considérés comme inutiles
Les indicateurs non légaux
– taux de mortalité, taux de césariennes
– intégrés dans les indicateurs de routine
– pas souvent exploités au niveau institutionnel
– Indicateurs issus de l’analyse des plaintes et des déclarations d’incidents
– amènent un changement dans les processus
– action correctrice souvent mise en place
– Initiation de projets de déclaration d’incidents ++ (institutionnel ou services)
« Il y a beaucoup de mesures dans l’institution qui sont faites : le taux de césariennes, les taux d’infections… Mais c’est vrai que nous n’en faisons pas une utilisation précise pour améliorer ou faire quelque chose. Il n’y a pas, ni de la part de l’exécutif, ni de la part du conseil médical, quelque chose qui s’est fait là-dedans » (Président de Conseil médical, 82)
Déclaration d’incidents : Cette démarche est toutefois encore confrontée à l’hostilité du corps médical et à la résistance du personnel infirmier. Une évolution des mentalités vers le partage d’expérience et la non-responsabilisation du fautif doit encore prendre place
« Le report des incidents est essentiel. C’est quelque chose sur laquelle on a beaucoup de résistances. Au quartier opératoire, on a eu une énorme résistance car les gens confondent le report des incidents avec la délation. Et donc il faut mettre en place une procédure qui ne soit pas punitive. Il faut les analyser, les classer par gravité, tirer les leçons » (Directeur médical, 96)
Les indicateurs permanents engendrent peu d’actions d’amélioration
… A l’exception de l’analyse des plaintes et des déclarations d’incidents
Peu d’actions découlent de l’analyse et du suivi des indicateurs permanents

Indicateurs à court terme:
• Souvent développés dans le cadre de projets
• Durée de vie est variable
• Découlent souvent de l’axe qualité
• Lien entre l’indicateur et sa finalité est souvent plus clair
• Souvent reliés à une action correctrice
• La diffusion du résultat au niveau des acteurs de terrain engendre
– soit la motivation du personnel à améliorer sa performance
– soit à identifier plus facilement une action permettant d’améliorer le résultat/trouver une solution
• Plus aisé d’attribuer une valeur-cible
« Je pense que les indicateurs n’ont d’intérêt que s’ils sont utilisés dans un but bien précis […]On attend des gens qu’ils viennent avec une idée. Et puis, cette idée est formalisée sous la forme d’une fiche projet, qui est une barrière à l’entrée, mais une barrière relativement basse à l’entrée, on aide à écrire ces fiches projets en cinq pages. Et puis nous, au Conseil de la qualité et de la sécurité, on dit aux gens, en fonction de leur connaissance de la qualité et de la sécurité, on dit aux gens : ‘Tiens, nous avons tels et tels numérateurs et dénominateurs, tel et tel indicateur qu’on estime plus ou moins être fiable, en tout cas exploitable, qui pourrait vous permettre de suivre votre projet’. Et parfois, on est amené à confectionner des indicateurs sur mesure en fonction d’un projet bien précis qui émane d’une demande. C’est beaucoup plus facile que d’imposer quelque chose » (Directeur du nursing, 44)
Le même interviewé établit d’ailleurs clairement la distinction entre les indicateurs institutionnels et les indicateurs ad hoc que nécessitent les initiatives du terrain :
« L’un n’exclut pas l’autre, mais on a différents niveaux de lecture dans l’hôpital. Il y a le niveau de direction, où grosso modo on a envie de naviguer, et bien sûr c’est là que sont discutés l’acid test, le taux d’endettement, le taux de renouvellement, le nombre de formations aux médicaux et paramédicaux, ce genre de choses-là. Mais après, sur le terrain, ce qui est intéressant c’est quand des initiatives viennent du terrain. Par exemple, les orthopédistes ont eu beaucoup d’infections. Ils sont venus vers les hygiénistes. Ils ont rempli une fiche projet. On leur a concocté des indicateurs, et c’est le rétro feedback des indicateurs qui leur permet d’avoir le problème sous contrôle »
Des indicateurs à durée de vie variable :

Dans les permanents aussi les indicateurs infections nosocomiales et plaintes
Pas seulement le nombre mais l’utilisation des indicateurs
Le lien entre fonctions et indicateurs :
• les directions générales : les indicateurs permanents
Focus sur les indicateurs financiers, ressources humaines et techniques
Etablissent la politique de performance
• Département infirmier
Si RH sont suffisantes => Tableaux de bord
Organisation hiérarchique
Missions variées : gestion du personnel, logistique, qualité des soins et orientation-patient
=> indicateurs classiques (financiers, infections nosocomiales, suivi du personnel) et indicateurs de mesure de la charge de travail, de gestion des flux des patients (patients admis sans examens préopératoires), …
• Direction médicale
Indicateurs financiers ou d’attractivité
Indicateurs cliniques entre la qualité des soins et le financement (DMS, substitution HdeJ, dépenses au bloc opératoire)
Dynamisme plus faible
Leur dynamisme à développer des indicateurs est plus faible, sans doute en raison de l’individualisme du corps médical et du fait que les médecins sont peu disposés aux contrôles extérieurs.
Le benchmarking:
Le benchmarking ne donne pas toujours lieu à des actions d’amélioration
• 18 dispositifs de benchmarks mentionnés
FBI, PSI, enquête Maha (13x), 3M (6x), Navigator (4x), CHAB (4x)…
• Diffusion partielle des résultats dans les services, peu d’analyses et d’actions d’amélioration
Le manque d’utilisation du FBI c’est pas de la mauvaise volonté mais un manque d’accompagnement pour la compréhension
Autre problématique : certains hôpitaux soit en interne soit dans leur association d’hôpitaux ils disposaient déjà de ces résultats longtemps avant l’obtention du feedback et avaient déjà réagi
Facteurs de succès dans la mise en œuvre des indicateurs :
• La définition de stratégies et d’objectifs à plusieurs niveaux :
– Politique nationale de santé
– Objectifs stratégiques d’établissements
– Projets de services
Déclaration des acteurs
Analyse ensuite
!!!!! POSITIF !!!!
Exemple de certains hôpitaux où la performance est mesurée et améliorée dans toutes ses dimensions
• Un leadership fort pour mener les projets à bien
– Au niveau des services ou départements
– Au niveau institutionnel
• L’entretien de la motivation des personnels
– Feedback sur les résultats des actions d’amélioration
– Incitations financières
• La disponibilité des ressources nécessaires aux politiques de performance
– Disponibilité de données fiables
– Personnel formé
– Moyens financiers
Politiques de performance = mesurer et améliorer
Personnel formé aux notions de performance et à l’utilisation des indicateurs
L’exploitation des données dans un hôpital :

Rôle et missions du SIME- Service des Informations médico-économiques:
1. Mettre à disposition les données cliniques, stockées sous format papier ou informatisées
2. Coder les informations médicales et s’assurer de la cohérence du signalétique patient
3. Analyser l’activité de l’Institution et ses composantes médico-économiques
4. Apporter un support méthodologique à la recherche clinique, y compris dans ses aspects biostatistiques
Missions du secteur exploitation des données :
– Mettre à disposition les données médicales
– Participer à la mise en place de l’Outil de pilotage institutionnel
– Coordonner la soumission du RHM
– Simuler et analyser les différentes composantes médico-économiques du financement
– Être le point de contact des conventions INAMI
Recueillir et vulgariser les publications scientifiques

Vers une Belgique en bonne santé - Vers une Belgique en bonne santé (belgiqueenbonnesante.be)
Atlas AIM (aim-ima.be)
Echantillon représentatif en ligne : IMA Atlas - Atlas AIM - Prévalence du diabète - 2021 - Communes (aim-ima.be)
L’Atlas AIM vous permet de consulter des indicateurs sur des caractéristiques socio-démographiques et sur la consommation de soins de santé. Ces indicateurs sont pertinents pour la politique de soins de santé et sont créés sur la base des banques de données permanentes de l’Agence InterMutualiste.
Parts de marché hôpitaux sur le site du SPF :
Part de marché Elipse en 2021 64,7 % versus 28.3% Move versus 2019 Elipse -2.2% Move + 21.1% en évolution pondérée -3.2% pour Elipse versus 8.8% pour Move.

Introduction au financement des Hôpitaux

I. Les sources de financement
a) Introduction
Le budget des Moyens Financiers 40%
Les honoraires 40%
Les produits pharmaceutiques 15%
Autres 5%

b) Le budget des moyens financiers BMF
Caractéristiques:
Couvre les frais de séjour d’un patient en chambre commune ( = 2 lits)
N’est applicable qu’en cas d’hospitalisation (+ hôpital de jour chirurgical)
Depuis 2014: intégration des mini-forfaits d’hôpital de jour
Détermination du BMF
Est fixé par le SPF Santé Publique et est différent d’un hôpital à l’autre.
Respect d’une enveloppe nationale « fermée ».
Depuis juillet 2002: fixation du BMF par semestre (1er janvier et 1 er juillet où il est recalculé). Douzième avancé à l’hôpital.
Architecturé en 3 parties elles-mêmes subdivisées en 16 sous parties
La sous partie A1
Couvre les charges d’amortissement des biens immeubles et mobilier.
Financement sur base des charges réelles:
Constructions, aménagement, grosses réparations, emprunts d’investissement.
Au prorata des charges d’amortissement (partie non subsidiée) et des charges d’intérêt
Financement forfaitaire:
Notamment pour les reconditionnements
Impact de la 6ème réforme de l’Etat
Transfert du financement des infrastructures vers les entités fédérées (Fédération Wallonie Bruxelles pour le CHU).
Depuis le BMF 1S2016: sortie du BMF des enveloppes forfaitaires pour matériel médical, non médical,…
Le BMF ne couvre plus que « l’historique », le solde étant financé dans un premier temps par un forfait global et remplacé depuis par le prix d’hébergement.
La sous partie A2
Couvre forfaitairement les charges de crédit à court terme
En principe le taux d’intérêt est un élément révisable mais, depuis le 1er janvier 2017, le SPF a indiqué que le taux d’intérêt retenu pour le calcul de la sous-partie A2 n’est plus revu a posteriori.
La sous partie A3
Couvre les charges d’amortissement des services médico-techniques reconnus par le Roi:
1) La RMN
2) La Radiothérapie
3) Le Petscan
4) Impact 6ème Réforme de l’Etat (voir A1)
La sous partie B1
La sous-partie B1 de la partie B du BMF concerne les services communs :
Frais généraux
Chauffage
Entretien ménager et technique
Frais administratifs Admissions/Journées/ETP
Buanderie
lingerie
Alimentation : L’ alimentation représente 17 % du B1 pour les hôpitaux universitaires (contre 23 % pour les hôpitaux généraux de plus de 450 lits) et finance: 1. Les frais du personnel et de fonctionnement de la cuisine; 2. Les frais d’achat des produits alimentaires et boissons; 3. Les frais du personnel de cuisine diététique et les frais d’achat de produits diététiques.
Internat
Financement forfaitaire calculé par la répartition d’une enveloppe nationale.
Constitution de groupes d’hôpitaux comparables.
Répartition de ce budget sur base de clés de répartition (pour l’entretien on prend les m²).
Pondérations des m² en fonction du service:
On augmente de 50 % le quartier opératoire de l’hospitalisation classique et le quartier opératoire de l’hospitalisation chirurgicale de jour.
On augmente de 25 %, la néonatologie intensive, le service d’urgence et les lits C, D, E à caractère intensif.
On diminue de 50 % l’administration
Définition du budget en fonction de la proportion unités d’œuvre de l’hôpital/Unités d’œuvre du groupe
Correction par rapport à l’activité justifiée
Ajout des budgets intermédiaires (frais généraux, entretien, chauffage,…) et de l’enveloppe pour les frais d’internat
Application du coefficient d’ajustement budget national
Indexation des sommes le cas échéant.
La sous partie B2
Couvre les charges des services cliniques à savoir le personnel de nursing (soignants et infirmiers notamment) et le coût des produits médicaux.
Financement sur base d’un système de points < APRDRG actuellement des admissions de 2019
Notion de lits justifiés. 1 lit justifié = 1 point. Total de points x valeur du point = budget
Au BMF 2S2019: remplacement du RIM par les NRG dans le financement B2
Calcul des points
Financement de base : points donnés par lits justifiés
Points supplémentaires pour lits C, D et E
Points supplémentaires pour lits C, D, E à caractère intensif
Points pour l’hospitalisation de jour chirurgicale
Financement du quartier opératoire, du service des urgences, de la stérilisation
Financement des produits médicaux
Correction de la moyenne salariale
Lits justifies
En additionnant toutes les valeurs pour un hôpital, on obtient son activité justifiée classée par indices de lits (chirurgie, maternité,…).
Calcul de lits justifiés:
Nombre de lits justifiés = journées justifiées
Taux d’occupation normatif x 365
Taux normatifs: 80% pour les lits C et D, 70% pour les lits E et M,…
Exemple fictif: activité justifiée de 20.000 journées pour les lits de chirurgie, on aura alors 68 lits C justifiés soit 20.000/ (80% x 365)
On part des pathologies traitées au cours d’un période de référence qui sont regroupées par groupes soit :
 Diagnostics classés par APR-DRG (355)
 4 groupes de sévérité
 3 groupes d’âge
Encodage par le service RHM sur base du dossier médical: toute l’activité d’hospitalisation (sauf les lits A) + l’hôpital de jour (pondéré à 81%)
A chaque pathologie on affecte une durée de séjour nationale.
Si information plus fine dans le dossier médical, la sévérité sera plus importante d’où une durée de séjour moyenne nationale plus longue
Cas d’ORL Madame Marie DDDDD DP : néo du plancher buccal ant.
Hospitalisée au CHU : 33 jours
APR-DRG : 005 Durée moyenne de séjour
Degré de sévérité (Sév) : 3 (financement) : 22 jours  perte 11j
Si l’information dans le dossier nous avait permis de faire augmenter le degré de sévérité (+1) : Sév 4 (pour le même APR-DRG) 
Durée de séjour moyenne nationale (financement) serait de 40 jours (on « gagnerait » 7 jours en terme financier)
Marie Druart - hospi du 25/05/2009-26/06/2009 – APR-DRG 005 – trachéostomy for face, mouth and neck diagnoses
Financement sur base de la moyenne nationale, si la durée réelle est supérieure, on aura une activité non financée.
Possibilité d’avoir des lits financés supérieurs ou inférieurs aux lits agréés
Importance de la qualité du dossier médical (les agents du RHM ne peuvent interpréter les données) + intérêt pour l’hôpital d’avoir des durées de séjour inférieures à la moyenne nationale.
Avant les gestionnaires d’hôpitaux pouvaient être tenté de demander à garder un patient plus longtemps pour garder le lit occupé maintenant cela devient contre-productif.
Le financement des hôpitaux (BMF) a évolué au cours des années :
Depuis 1994 et avant 2002 :
Financement des hôpitaux, basé sur des caractéristiques structurelles telles que le nombre de lits agréés.
Approche statique liée à l’offre.
Depuis 2002 :
Financement dynamique basé notamment sur la pathologie.
La pathologie, ainsi que ses facteurs de sévérité justifient l’hospitalisation
La sous partie B3
Couvre les charges de fonctionnement des services médico-techniques (voir sous partie A3).
La sous partie B4
Couvre différentes charges via des forfaits annuels:
Le médecin-chef ;
Le réviseur d’entreprise ;
L’infirmière et le médecin hygiéniste ;
Les formations du personnel hospitalier ;
Des projets pilotes qui comprennent parfois un encadrement nursing complémentaire ;
Les financements Plan Cancer ;
Financement des titres et qualifications :
Enveloppe forfaitaire répartie en juillet 2010 : on accorde des primes au personnel infirmier selon les qualifications et selon les services dans lesquels ils opèrent (urgences, soins intensifs, gériatrie, oncologie, pédiatrie, néonatologie, diabétologie). Financement des ETP renseignés (limitation à certains services dans un premiers temps) et sur base d’un montant fixe (indexé) et d’une cotisation patronale de 34,67%.
Les sous parties B5 & B6
Sous partie B5 : frais fonctionnement de la pharmacie.
Sous partie B6 : ancien accord sociaux (personnel à charge des honoraires)
La sous partie B7
L’enveloppe B7A couvre notamment:
Le coût du personnel infirmier supplémentaire pour les lits universitaires
La compensation de mesures d’économies décidées au cours d’exercices antérieurs
Les cotisations patronales des médecins salariés (obligation de maintenir 70% de médecins salariés dans les hôpitaux universitaires).
Les coûts liés à la RMN « universitaire » (en sus des RMN financées en A3/B3)
Maintient de l’enveloppe B7A en fonction de différents critères:
Publications scientifiques
Nombre de médecins salariés
Depuis le BMF 1S2022, les candidats spécialistes sont financés en sous partie B4.
La sous partie B8
Elle couvre les charges générées par l’hôpital au profit des patients « faibles » au niveau socio – économique
L’enveloppe « fonction sociale »
Enveloppe forfaitaire (50% du budget national disponible) répartie sur base de ratios:
1) MAF social
2) MAF bas revenu et isolés
3) Personnes sans domicile fixe de secours
L’enveloppe « ICS »
Enveloppe forfaitaire (50% du budget national disponible) répartie sur base de l’indice de correction sociale tenant compte notamment:
 Des admissions des patients âgés de 75 ans ou plus
 Des admissions patients BIM
 Des admissions patients isolés
 Des admissions des patients handicapés
La sous partie B9
Différentes enveloppes couvrant le coûts des accords sociaux et notamment:
Les fins de carrière
Possibilité de réduction de prestations pour le personnel nursing à 45, 50, 55 ans soit 2 heure par semaine ou une prime de 5,26%. Le coût du remplaçant est financé sur base d’un forfait théorique par type de personnel (infirmier, soignant, assimilé,…)
La prime d’attractivité
Complément versé en fin d’année, selon un montant défini. Montant accordé par phase soit, depuis 2009: 646,42 € (480 € majorés des charges patronales) index 01/07/2005.
Le pécule de vacance
Financement du passage du pécule de vacance à 92% du traitement de référence du mois de mars. Enveloppe accordée pour le personnel statutaire uniquement.
La sous partie C2
Révision des données de l’exercice (partie fixe/variable, accords sociaux,…).
En fonction du résultat => rattrapages positifs ou négatifs
Exercice de financement du SPF Santé Publique du 01/07 au 30/06 d’où un décalage semestriel pour études pilotes,…
c) Les honoraires
Nomenclature de soins: tarifs de base négociés entre médecins et organismes assureurs
Choix du médecin d’appliquer ou non les tarifs de base: médecin conventionné ou non.
Possibilité pour les médecins d’adopter un statut mixte
Supplément d’honoraires possibles sur base en % de la valeur INAMI (celle qui figure dans la nomenclature)
 Si patient ambulatoire: en fonction du statut du médecin
 Si hospitalisé en chambre commune (2 lits): pas de suppléments
 Si hospitalisé en chambre particulière: supplément d’honoraires possible (médecins conventionnés ou non).
Attention uniquement si souhait du patient.
Les suppléments sont à charge du patient
Honoraires bruts
 Perception centrale des honoraires par l’hôpital en général
 Les médecins sont en principe indépendants (sauf pour les hôpitaux universitaires)
 Les honoraires bruts couvrent l’acte intellectuel du médecin, mais aussi les coûts de l’infrastructure nécessaires pour l’accomplissement de l’acte médical
 Permet à l’hôpital de retenir une partie de l’honoraire généré (taux de rétrocession)
Honoraires nets (rares)
 Par exemple les honoraires de surveillance des patients hospitalisés

d) Les produits pharmaceutiques
Les spécialités pharmaceutiques
« On entend par spécialité pharmaceutique tout médicament préfabriqué, enregistré au Ministère de la Santé Publique, vendu sous un conditionnement spécial et une dénomination spéciale, à un prix légalement fixé.»
Il existe 4 catégories, classés selon leur efficacité thérapeutique et leur importance sociale :
Catégorie A : elle reprend les médicaments concernant certaines maladies graves et de longue durée.
Catégorie B : elle contient les médicaments qui sont socialement et médicalement très utiles.
Catégorie C : elle est composée de médicaments socialement et médicalement moins utiles.
Catégorie D : elle représente les médicaments non remboursables.
Trois types de financement :
o Les spécialités qui font l’objet d’un financement forfaitaire à l’admission.
o Les spécialités hors forfait financées à l’unité.
o Les spécialités remboursées sous condition d’attestation délivrée par le médecin.
Outre les spécialités, on retrouve dans les produits pharmaceutiques le matériel de synthèse (les prothèses et implants).
En principe, ces éléments sont financés sur base forfaitaire (c'est-à-dire quelque soit la quantité réellement consommée) soit à l’unité.

II. La traduction dans la facturation de l’hôpital

a) La notion de tiers payant
Tiers payant
obligatoire en cas d’hospitalisation
facultatif pour les soins ambulatoires
7 OAS classiques
Autres Organismes assureurs:
a) Assurances,…
b) A partir de juin 2013: les factures CPAS seront adressées à la CAAMI (600)

b) Les 3 composantes principales
La facturation dépend du statut du patient
4 composantes:
1) Frais de séjour (pas pour les ambulatoires sauf hopital de jour chirurgical)
2) Honoraires
3) Produits pharmaceutiques
4) Divers
Les frais de séjour
Pour les patients hospitalisés, l’hôpital facture un prix de séjour qui est en fait une partie du BMF qui lui a été accordé. Le prix de journée est donc une conséquence du calcul des enveloppes attribuée à chaque hôpital, on ne peut donc fixer le prix de journée librement.
Dans notre exemple :
BMF total au 01/07/2022
On définit un nombre de référence (l’activité constatée au cours d’un exercice précédent).
Le prix par journée est donc une conséquence du BMF accordé.
Ce système a été modifié pour les 7 organismes assureurs définis ci-dessus. On défini une partie fixe et une partie variable pour le BMF. Pour les 7 OAS, la partie fixe est versée par avances (indépendamment de l’activité) et la partie variable liquidée à 50% via les journées et 50% via les admissions.
Pour les autres organismes assureurs la partie fixe et variable est liquidée via les journées (système inchangé).
Pour les patients ambulants, on ne facture pas de frais de séjour en principe. Cependant, il existe des forfaits d’hôpital de jour qui peuvent être facturés :
 Les maxi forfaits.
 Les forfaits de groupe 1 à 7
L’hospitalisation chirurgicale de jour (HDJC) est assimilée au régime « hospitalisé » donc avec facturation d’un BMF.
Du prix de séjour est déduit la quote-part du patient qui est fixée par Arrêté Royal. Certains types de patients bénéficient d’une intervention plus élevée (BIM ancien VIPO) et dans ce cas, l’organisme assureur prend la différence en charge.
Les honoraires
Principe général du remboursement à l’acte (patients hospitalisés et ambulatoires).
Il existe des exceptions pour lesquels un honoraire forfaitaire est calculé, notamment :
– Le forfait de biologie clinique : un forfait est calculé est facturé par journée d’hospitalisation. Les prestations de biologie clinique sont alors facturées à 25% de la valeur figurant dans la nomenclature, le forfait couvrant en principe le reste.
– Le forfait d’imagerie médicale facturé par admissions hospitalières et qui remplace des prestations ne pouvant plus être facturées à l’acte.
Des suppléments d’honoraires suivants sont possibles et totalement à charge du patient :
– Supplément d’honoraires pour patients hospitalisés en chambre particulière (si volonté du patient) que le médecin soit conventionné ou non.
– Supplément d’honoraires pour patients ambulatoires si le médecin est non conventionné.
Principe de l’intervention personnel du patient et solde présenté à l’organisme assureur
Les patients hospitalisés paient un forfait par jour (0,62 €) indépendamment de la consommation réelle de médicaments + le coût des spécialités D.
L’hôpital perçoit un forfait à l’admission (à charge des organismes assureurs). Pour les spécialités non couvertes par le forfait, il se fait rembourser les médicaments consommés auprès de l’organisme assureur.
La valeur de remboursement dépend de la catégorie
Les patients ambulants paient la partie non remboursée des spécialités pharmaceutiques consommées (pas de forfait). Attention les prix des spécialités sont majorés de 21,7% par rapport aux tarifs pour patients hospitalisés car pas de sous partie B5).
Synthèse

c) Le maximum à facturer MAF
MAF - social
Au sein du ménage, les personnes bénéficiant de l’intervention majorée, leurs partenaires et les personnes à charge peuvent bénéficier d’un droit supplémentaire au MAF social.
On additionne tous les tickets modérateurs pour un grand nombre de dépenses de santé (hors suppléments payées) par le ménage au cours d’une année (! remise à zéro l’année qui suit)
Un plafond de 450 € sera donc d’application pour cette partie du ménage.
MAF - revenu (maximum à facturer)
On additionne tous les tickets modérateurs pour un grand nombre de dépenses de santé (hors suppléments payées) par le ménage au cours d’une année (! remise à zéro l’année qui suit)
Tous les tickets modérateurs qui dépassent un certain plafond déterminé sont intégralement remboursés. Ce plafond varie en fonction des revenus nets imposables du ménage: plus les revenus sont élevés, plus le plafond à appliquer sera élevé.

d) Le système Carenet
Interface informatique entre l’hôpital et les 7 OAS.
Permet l’échange d’informations et d’ajuster les tickets modérateurs (MAF et autres,…)
Acceptation des bandes magnétiques

e) Conclusion
Le risque de non valeur se trouve au niveau patient
Même avec le système de tiers payant les sommes peuvent être importantes
Rôle social de l’hôpital: mesures de facilité de paiement,…
Mais important pour l’hôpital de maximiser des recettes car elles financent l’ensemble de son activité (investissements, personnel, fournitures,…)

La protection des données en milieu hospitalier. Ghislaine Dumont, déléguée à la protection des données CHU de Liège.

Plan Règlement général 2016/679 du 27/04/2016 sur la protection des données RGPD
Le RGPD est une évolution et non une révolution législative
Directive = ancêtre du règlement
Objectifs : harmonisation => renforcement=> responsabilisation
La législation « vie privée » date d’une période où la société n’était pas numérisée autant qu’elle ne l’est aujourd’hui.
A l’heure actuelle, nos données personnelles valent de l’argent et les data sont considérées comme le nouvel or noir.
Compte tenu de cette évolution numérique, il a paru nécessaire de faire évoluer la législation en matière de protection des données et de mettre en œuvre une règlementation européenne qui impose des règles strictes à tous les organismes qui traitent des données personnelles afin d’assurer la confiance du citoyen européen dans le développement l’économie numérique.
Adoption par le législateur belge :
• Loi du 3 décembre 2017 portant création de l’Autorité de protection des données
• Loi du 10 septembre 2018 instituant le comité de sécurité de l’information. Ovni institutionnel car contraire au principe d’accountability pour le transfert des données.
Accountability = obligation pour les entreprises de mettre en œuvre des mécanismes et des procédures internes permettant de démontrer le respect des règles relatives à la protection des données.
• Loi du 30 juillet 2018 relative à la protection des personnes physiques à l’égard des traitements de données à caractère personnel.
Donnée à caractère personnel = toute information ou groupement d’info qui identifie ou rend identifiable une personne physique ( = la personne concernée).
Traitement
Un processus qui nécessite la collecte et l’utilisation de données à caractère personnel afin d’atteindre des objectifs spécifiques (RGPD, article 4 § 2)
Le RGPD s’applique à partir du moment où les données relatives à des individus
─ font l’objet d’un traitement automatisé en tout ou en partie (logiciel, base de données, etc.)
─ figurent dans un fichier structuré informatisé ou papier
Le RGPD s’applique à partir du moment où les données peuvent être identifiables et accessibles sur la base de critères déterminés.
Organismes concernés par la règlementation
Le RGPD s’applique au traitement de données effectué dans le cadre des activités d’un RT ou d’un ST sur le territoire de l’Union, peu importe où a lieu le traitement, que ce soit dans l’Union ou non;
Le RGPD s'applique au traitement des données à caractère personnel relatives à des personnes concernées qui se trouvent sur le territoire de l'Union par un responsable du traitement ou un sous-traitant qui n'est pas établi dans l'Union, lorsque les activités de traitement sont liées:
a) à l'offre de biens ou de services à ces personnes concernées dans l'Union, qu'un paiement soit exigé ou non desdites personnes; ou
b) au suivi du comportement de ces personnes, dans la mesure où il s'agit d'un comportement qui a lieu au sein de l'Union.
=> Extraterritorialité
=> Concerne les traitements de données personnelles des résidents UE
Acteurs impliqués dans la protection des données avec des niveaux de responsabilité différent => divergence de qualification
Responsable du traitement : détermine les finalités et les moyens
Sous-traitant : agit sur instructions claires et pour le compte du RT (fournisseurs de logiciel)
Responsables conjoints : détermine conjointement les finalités et les moyens
Tiers autorisés
Destinataires des données

Principes de la protection des données:
1) Loyauté et transparence : les personnes concernées doivent être informées de façon transparente et intelligible du fait que leurs données sont traitées et selon quelles modalités
2) Licéité: bases légales possibles, il y en a 6 :
Consentement, obligation légale, exécution d’un contrat, sauvegarde des intérêts vitaux de la personne concernée, exécution d’une mission d’intérêts public, intérêts légitimes du responsable du traitement
3) Finalité déterminée, explicite et légitime
4) Proportionnalité/exactitude données pertinentes, non excessives et en adéquation par rapport à la finalité du traitement
5) Conservation limitée, les données ne peuvent être conservées que dans le respect des délais légaux (30 ans pour les données médicales à compter du dernier contact du patient avec l’hôpital et max 50 ans)
6) Sécurité, des mesures techniques et organisationnelles appropriées doivent être prises par le responsable du traitement afin de garantir l’intégrité, la disponibilité et la confidentialité des données traitées.

Exigences imposées par le RGPD :
Connaître et maîtriser ses traitement (accountability) (Art. 30)
Relevé le niveau de protection des données personnelles (Art. 32-35)
Notifier les violations de données (Art. 33-34)
Respecter les droits des personnes concernées (Art. 12-23)
Garantir la sécurité des transferts hors UE (Art. 44)
Renforcement de l’autorité de contrôle (Art. 51-62)
Augmentation des amendes en cas d’infraction (Art 83-84)

En tant qu’établissement de soins et employeur, l’hôpital met en œuvre différents processus nécessaires à son activité hospitalière et académique.
Parmi ces processus il convient de distinguer d’une part les processus liées à l’activité de base de l’hôpital c’est-à-dire la prise en charge des patients:
-gestion de l’entrée du patient, de sa sortie et de la continuité de sa prise en charge;
-gestion des activités médicales;
-gestion des soins infirmiers;
-gestion des actes médico-techniques.
En support à cette activité de base, il y a d’autres processus tels que
-gestion de la logistique;
-gestion RH;
-gestion de la sécurité;
-gestions des informations;
-gestion des ressources financières;
Le management se décline également en différents processus:
-gestion stratégique;
-gestion de la qualité;
-gestion des risques;
-sécurité du patient.
Avec l’entrée en application du RGPD, une analyse a été menée en interne afin d’identifier, parmi ces processus, ceux qui nécessitent l’utilisation de données à caractère personnel.
DONC RGPD au sein de l’hôpital car nombreux processus avec des logiciels différents
Où se situent les données à caractère personnel ? PARTOUT =
Lorsque ce recensement a été effectué, il a fallu, pour chaque traitement utilisant des données personnelles, établir le registre des traitements c’est-à-dire, établir une sorte de « carte d’identité » pour chaque ensemble de données ayant la même finalité.

Comment s’articulent ces différents acteurs et notions en milieu hospitalier?
Dans le cadre de ses différentes missions de prise en charge des patients, de gestion du personnel, de recherches scientifiques, d’enseignement, l’hôpital utilise des données relatives aux patients, il est le responsable du traitement de ces données.
Si l’on prend l’exemple de la prise en charge des patients de l’hôpital, cette prise en charge constitue un traitement à part entière, à savoir la gestion du dossier patient. Et cette prise en charge constitue une finalité explicite et légitime compte tenu des missions d’un hôpital.
A cette fin, l’hôpital collecte un certain nombre de données à caractère personnel
-Des données d’identification (nom, prénom, date de naissance, NIS, etc.)
-Des données relatives à sa vie personnelle, professionnelle, des informations d’ordre économique et financier.
-Des données relatives à sa santé, à ses opinions religieuses ou philosophiques si celles-ci ont une influence sur sa santé.
La collecte des données ne vise que les données strictement nécessaires à la prise en charge des patients et est légitime/licite car elle répond à une obligation légale contenue dans la loi relative aux droits du patient du 22/08/2002 qui stipule que tout patient a le droit d’avoir un dossier tenu à jour et conservé en lieu sûr et à la loi du 22 avril 2019 relative à la qualité de la pratique des soins de santé qui énumère les données que doit contenir le DPI.
Les données sont enregistrées et gérées par des applications institutionnelles. Les données relatives à la prise en charge des patients sont gérées par un logiciel développé par une firme externe. Au sens RGPD, cette firme est à considérer comme un sous-traitant.
Ces données sont disponibles pour les médecins, les paramédicaux et le personnel soignant. Il s’agit des destinataire des données qui en besoin dans le cadre de leur fonction.
La prise en charge du patient (personne concernée) génère des flux multiples de données. Dans le cadre de la continuité des soins, une partie de ces données peut être communiquées aux médecins traitants ou à d’autres institutions (revalidation, MRS, …). Il s’agit des destinataires externes des données.
Dans le cadre du remboursement des soins de santé, ces données sont communiquées aux organismes assureurs et à l’INAMI (tiers). Dans le cadre du financement de l’hôpital, les données de santé sont communiquées au SPF Santé publique.
Elles peuvent également être utilisées dans le cadre de la recherche scientifique et de l’enseignement.

Traitement des données de santé:
Considérant 35 et l’article 15 du RGPD
« ensemble des données se rapportant à l'état de santé d'une personne concernée, y compris la prestation de services de soins de santé, qui révèlent des informations sur l'état de santé physique ou mentale passé, présent ou futur de la personne concernée ».
Notion large
Données de santé par nature (antécédents, maladie, prestations de soins, etc.)
Données, qui du fait de leur croisement avec d’autres données, deviennent des données de santé (croisement de la tension avec la mesure de l’effort)
Celles qui deviennent des données de santé en raison de leur destination (habitudes de vie, assuétudes)
Les données médicales consignées dans le Dossier Patient Informatisé (DPI)
Collecte et traitement des données pertinentes et nécessaires à
– La prise en charge des patients par les services de soins médicaux, infirmiers, paramédicaux ;
– La gestion de leur dossier administratif et social ;
– La gestion de la continuité des soins.
Obligation légale
– Loi sur les hôpitaux, du 7 août 1987, et AR du 10 juillet 2008 (article 15) ;
– AR du 3 mai 1999, conditions générales minimales auxquelles le dossier médical, (article 2) ;
– Loi relative aux droits du patient du 22 août 2002 (article 9) ;
– Loi relative à la qualité de la pratique des soins de santé du 22 avril 2019 (article 33).
Concernent l’ensemble des informations relatives à son état de santé:
L’anamnèse
Les données de consultations et d’hospitalisations
Les antécédents familiaux et personnels
Les résultats d’examens biologiques, radiologiques
Les avis des médecins consultés
Le diagnostic provisoire et définitif
Les protocoles opératoires
Etc.
= Données structurées et non structurées

Les données à caractère personnel qui sont, par nature, particulièrement sensibles du point de vue des libertés et des droits fondamentaux méritent une protection spécifique, car le contexte dans lequel elles sont traitées pourrait engendrer des risques importants pour ces libertés et droits (Considérant 51, RGPD).
Cyber attaques: les hôpitaux sont une cible privilégiée pour les hackers

Les risques par rapport aux données existent effectivement.
Toutes les attaques n’ont pas la même gravité. Des hôpitaux peuvent s’en remettre en trois ou quatre jours, parce que l’attaque a été prise au bon moment, ou n’a pas exploité tout ce qu’elle pouvait faire. Dans le cas extrême, tout est chiffré par les pirates, jusqu’à la sauvegarde du système
Phishing: ces emails se faisant passer pour une entreprise privée ou une administration afin d’obtenir des informations comme le login ou le mot de passe d’un utilisateur, ou qui l’encouragent à effectuer un paiement (frauduleux). Le phishing peut également aboutir à l’installation de programme malveillant.
Hameçonnage: attaque par un virus/les données de l’entreprise sont prises en otage par un pirate. Le principe de cette infection est le suivant : caché dans une pièce jointe, un programme malveillant chiffre (on dit par erreur « crypte ») les documents stockés dans l’ordinateur qui a été le premier infecté.
Fuites de données: ces fuites peuvent provenir de l’infiltration du réseau informatique par un pirate, mais aussi d’une erreur humaine de la part d’un salarié ou d’une divulgation malveillante de la part d’une source interne. La fuite ou la diffusion non autorisée de données peut également survenir suite à l’interception d’un mail entre une adresse CHULG et une adresse mail grand public.
Lorsque les incidents concernent des données relatives à la santé, l’impact sur les personnes concernées, c’est-à-dire les patients, est particulièrement élevé.
Dans la mesure où les données médicales servent à l’établissement d’un diagnostic, la décision d’une action thérapeutique, la prescription et l’administration de produits pharmaceutiques, il est primordial que ces données soient accessibles et exactes à tout moment, intègres et que la confidentialité soit assurée.
En effet une atteinte à l’intégrité, à la confidentialité, à la disponibilité pourrait avoir des conséquences néfastes sur les patients.
Un autre risque est l'usurpation d'identité. « Plus vous avez d'informations sur les patients, plus c'est facile d'usurper leur identité ». Enfin, « les données peuvent se retrouver en vente sur le darknet », « ce qui fait courir un risque à leur confidentialité ».
Que ce soit les cyber attaque, les dysfonctionnement internes comme les accès illégitimes à des données de santé, la divulgation de données ou la manipulation de données, ces incidents ont un impact très élevé pour les personnes qui en sont les victimes, les patients.

Gestion des risques :
L’utilisation des données personnelles est susceptible d'engendrer un risque pour les droits et libertés des personnes physiques en particulier en raison de leur nature sensible et du contexte dans lequel elles sont traitées. Ce risque est plus ou moins élevé en fonction de la nature et de la criticité des données.
Relever le niveau de protection des données
Par des mesures techniques
• Analyse d’impact sur la vie privée :
Analyse obligatoire pour les traitements considérés comme particulièrement risqués parmi lesquels figurent les traitements de données de santé.
Quand?
-au début d’un projet/lors du développement d’un logiciel
-régularisation des traitements en cours
Par qui?
─ le conseiller en sécurité de l’information
─ Le délégué à la protection des données
─ Le responsable métier et/ou applicatif du traitement
Comment?
1. Evaluation des risques sur la sécurité des données (confidentialité, intégrité et disponibilité) ainsi que leurs impacts potentiels sur la vie privée
2. Gestion des risques par l’application des mesures techniques et organisationnelles nécessaires pour protéger les données
Référence: Recommandation n°01/2018 du 28 février 2018 concernant l’analyse d’impact relative à la protection des données et la consultation préalable (CO-AR-2018-001) et émises par la Commission de la protection de la vie privée.
Pour les traitements considérés comme particulièrement risqués, il a fallu mener une AIPD.
Il s’agit d’une analyse obligatoire notamment pour les traitements qui nécessitent la collecte et l’utilisation de données de santé.
Confidentialité: Propriété selon laquelle l'information n'est pas diffusée ni divulguée à des entités non autorisées
Intégrité: Propriété d'exactitude et de complétude
Disponibilité: Propriété d'être accessible et utilisable à la demande par une entité autorisée
Qu’est-ce qu’un risque sur la vie privée?
Un risque est un scénario hypothétique qui décrit:
Comment des sources de risques (ex: salariés, stagiaires curieux)
Pourraient exploiter les vulnérabilités des supports de DCP (ex: le logiciel OmniPro)
Dans la cadre de menaces (ex: session laissée ouverte, utilisation des codes d’accès d’un collègue)
Et permettre à des événements redoutés de survenir (ex: accès illégitimes aux données)
Sur les DCP (ex: dossiers de patients)
Et ainsi provoquer des impacts sur la vie privée des personnes concernées (ex: sentiment d’atteinte à la vie privée)
Objectifs de sécurité :
Ces mesures sont prises pour garantir les objectifs de sécurité que sont la disponibilité des données, leur intégrité ainsi que leur confidentialité.
Par des mesures organisationnelles :
• Charte informatique
Code de bonne conduite dans l’utilisation des moyens informatiques du CHU de Liège
Applicable aux utilisateurs des moyens informatiques
– Internes (médecins, PATO)
– Externes
Approuvée par les organes décisionnels du CHU de Liège (CA du 24/10/2018)
Action de sensibilisation lors de la journée d’accueil des nouveaux collaborateurs et lors de l’accueil des médecins spécialistes en formation
La charte informatique est un code de bonne conduite qui énonce les règles à respecter dans l’utilisation des moyens informatiques mis à dispositions des membres du personnel.
• Choix du sous-traitant
Obligation pour le RT de choisir un sous-traitant qui offre les garanties appropriées en termes de protection et de sécurité
Le sous-traitant = soumissionnaire au sens de la loi sur les marchés publics
Le sous-traitant doit s’engager à mettre en œuvre les mesures techniques et organisationnelles appropriées afin de garantir un niveau de sécurité adapté au risque
Afin de démontrer la conformité du traitement, le RT doit disposer de documents probants
• Formalisation
Convention relative à la protection des données
Documentation à fournir par le ST
Obligation d’assistance (AIPD, violation de données, exercices des droits)
Intégration des exigences de privacy by design/by default
Faculté d’audit (fréquence, modalités, etc.)
Recours à un sous-traitant de 2ième rang

Réalité du marché :
Marge de manœuvre du Responsable de traitement parfois réduite
– Sous-traitant (fournisseur) = « géant »
– Sous-traitant (fournisseur) = hyper-spécialisé
Quid si pas d’alternative sur le marché?
application raisonnable du RGPD
Le Responsable de traitement demeure responsable même en cas de faute du Sous-traitant
Phases du marché : voir figure
Sanctions en cas de non respect du RGPD : voir figure
Notifications des violations de données : voir figure
Qu’est-ce qu’une violation de données?
une violation de la sécurité entraînant, de manière accidentelle ou illicite, la destruction, la perte, l'altération, la divulgation non autorisée de données à caractère personnel, ou l'accès non autorisé à de telles données
Exemples
Perte d’une clé USB contenant des données de patients non chiffrées
Envoi de données personnelles contenues dans un fichier à un destinataire externe non autorisé
Cyber attaque par un hacker qui exige une rançon pour le décryptage des données
Système infecté par un virus
Obligations:
Notifier les violations présentant un risque pour les droits et libertés des personnes à l’Autorité de Protection des Données (endéans les 72 heures)
Notifier les violations aux personnes concernées lorsque le risque est élevé
Documenter, en interne, les violations de données personnelles
Références: https://www.cnil.fr/sites/default/files/atoms/files/wp250rev01_fr.pdf

Le processus de gestion des incidents de sécurité fait intervenir
-les utilisateurs du SI de l’hôpital pour la remontée d’incident
-le personnel IT pour l’investigation et l’application des mesures correctrices
-le service juridique et la communication pour la communication interne et externe.

L’exercice des droits des personnes concernées : voir figure

Partage des données de santé :
Evaluation des demandes: avis de protection
Contexte :
Continuité des soins
Obligation légale
À la demande du patient
Recherche scientifique (loi belge du 30 juillet 2018)
Sous-traitance
Mesures :
Evaluation de la qualification des parties prenantes (RT, ST, RTC)
Conclusion de contrat (DPA, DTA, Joint Controller Agreement, CCT)
Evaluation de la légitimité de la demande de partage des données
Evaluation du niveau de sécurité des prestataires informatiques
Limitation de la communication aux seules données nécessaires
Utilisation de moyens de communication sécurisés

Dans le contexte hospitalier et académique, les données relatives à la santé collectées dans le cadre de la prise en charge de patients peuvent être (ré) utilisées à des fins de recherche scientifique moyennant le respect de garanties appropriées. Ainsi, les données relatives aux patients peuvent être collectées et traitées sans le consentement de la personne concernée à condition que l’objet de la recherche couvre la notion de « santé publique » , à savoir tous les éléments relatifs à la santé, à savoir l'état de santé, morbidité et handicap inclus, les déterminants ayant un effet sur cet état de santé, les besoins en matière de soins de santé, les ressources consacrées aux soins de santé, la fourniture de soins de santé, l'accès universel à ces soins, les dépenses de santé et leur financement, ainsi que les causes de mortalité.
La notion de «santé publique» est celle définie dans le règlement (CE) no 1338/2008 du Parlement européen et du Conseil. En outre, de tels traitements de données concernant la santé pour des motifs d'intérêt public ne devraient pas aboutir à ce que des données à caractère personnel soient traitées à d'autres fins par des tiers, tels que les employeurs ou les compagnies d'assurance et les banques. » (Considérant 54 du RGPD)

Bonnes pratiques : voir figure

Conclusion :
• Droit à la santé > droit à la protection des données
• Mesures de protection (RGPD) intégrité et disponibilité des données  conditions pour des soins de qualité
• Evolution des soins de santé: contexte sanitaire, amélioration des soins, médecine personnalisée
• Opportunité de recourir à de nouvelles technologies
• Alignement des dpo du secteur hospitalier sur une lecture cohérente du RGPD
Dans la mise en balance des intérêts des patients, le droit à la santé prévaut sur la droit à la protection des données.
Toutefois les mesures de protection imposées par le RGPD contribuent à l’exactitude des données médicales et à leur disponibilité ce qui est une condition sine qua non à des soins de qualité.
Le secteur des soins de santé est en constante évolution et particulièrement dans le contexte actuel.
En effet, le contexte sanitaire avec notamment la pandémie de Covid a démontré la nécessité de développer la médecine à distance. L’amélioration des trajets de soins et l’évolution vers une médecine personnalisée sont également des facteurs qui nécessitent le développement d’une prise en charge basée notamment sur l’utilisation de nouvelles technologies.
Le recours à ces nouvelles technologies requiert une attention particulière en termes de protection et de sécurité. Les hôpitaux académiques se sont alignés pour rédiger ensemble des lignes directrices à respecter dans le cadre de leur participation à ces projets innovants.
Les conditions définies sont les suivants
Un examen au cas par cas des projets
Une infrastructure informatique conçue de telle sorte à ce que les hôpitaux conserve la maîtrise des données
Le sondage des patients quant à leurs attentes raisonnables par rapport aux finalités des projets
La garantie que les données médicales seront utilisées exclusivement dans le domaine de la recherche et dans l’intérêt général